Zapobieganie nadużywaniu alkoholu w USA

Zapobieganie nadużywaniu alkoholu i związanym z tym problemom

 
 
 

 

tłum. Anna Tabaczyńska

Rok: 2000
Czasopismo: Alkohol i Nauka
Numer: 11

 

Źródło: Alcohol Alert, nr: 34, Październik 1996, National Institute on Alcohol Abuse and alcoholism.
http://www.niaaa.nih.gov

Celem działań zapobiegawczych jest ograniczenie zjawiska nadużywania alkoholu i zmniejszenie jego skutków. Działania takie obejmują z jednej strony strategię regulacji zachowań związanych z piciem, z drugiej zaś - interwencje środowiskowe i edukacyjne ukierunkowane na modyfikację tych zachowań. Aby określić skuteczność oddziaływań profilaktycznych, badacze posługują się metodami naukowymi, takimi jak kontrolowane próby kliniczne z zastosowaniem randomizacji, analiza serii czasowych i symulacja komputerowa. Uzyskane w ten sposób dane są pomocne zarówno w kształtowaniu polityki w zakresie profilaktyki, jak i w ukierunkowaniu interwencji środowiskowych i edukacyjnych na tym polu. W tym numerze Alcohol Alert przedstawiono podsumowanie badań nad skuteczności wybranych inicjatyw w każdym z tych obszarów.

Strategia regulacji zachowań związanych z piciem alkoholu
Podatki od sprzedaży alkoholu
Badacze stwierdzili, że podatki od sprzedaży alkoholu oraz jego ceny wpływają na konsumpcję alkoholu i jej konsekwencje [1]. Badania wskazują, że wzrost cen piwa prowadzi do obniżenia poziomu spożycia i zmniejszenia częstości picia, w tym intensywnego picia, wśród młodzieży [2, 3]. Wyższe podatki od sprzedaży wiążą się z niższym wskaźnikiem śmiertelnych wypadków drogowych, szczególnie w grupie młodych kierowców [4, 5], i ze zmniejszeniem liczby niektórych typów przestępstw [6]. Wyniki badań sugerują, że osoby najintensywniej pijące, stanowiące 5% ogółu pijących, w odróżnieniu od osób mniej pijących, nie ograniczają spożycia alkoholu po podniesieniu jego ceny [7]. W jednym z badań stwierdzono, że intensywnie pijący, którzy nie zdawali sobie sprawy z niekorzystnych dla zdrowia skutków picia, w mniejszym stopniu reagowali na zmiany cen niż pijący umiarkowanie lub pijący intensywnie, ale świadomi skutków picia [8].

Podwyższenie minimalnego wieku, w którym picie alkoholu jest dozwolone (minimum legal drinking age - MLDA)
Przepis określający minimalny wiek, w którym picie alkoholu jest dozwolone ma na celu zmniejszenie spożycia alkoholu wśród osób poniżej 21 roku życia, aby zapobiec śmiertelnym wypadkom drogowym i innym negatywnym skutkom picia [9-11]. Podwyższeniu minimalnego wieku towarzyszy obniżenie spożycia, liczby wypadków drogowych i związanych z tym przypadków śmierci w grupie osób poniżej 21 roku życia [11, 12]. W badaniu ogólnokrajowym przeprowadzonym po podwyższeniu minimalnego wieku, w którym picie alkoholu jest dozwolone, stwierdzono w tej grupie wiekowej kierowców znaczący spadek liczby śmiertelnych wypadków z udziałem jednego pojazdu spowodowanych w nocy [9]. Wypadki takie najczęściej mają związek z piciem alkoholu.

Reguła zerowej tolerancji
Ustawa o krajowym systemie autostrad (National Highway Systems Act) zachęca wszystkie stany do wprowadzenia - począwszy od 1 października 1998 roku - przepisów określających maksymalny dopuszczalny poziom alkoholu we krwi (blood alcohol concentration - BAC) u kierowców poniżej 21 roku życia na 0,02% [0,2 promila] lub mniej [13]. Analiza efektów wprowadzenia w pierwszych 12 stanach tego przepisu wykazała - w stosunku do innych stanów, które takich przepisów nie wprowadziły - relatywny spadek o 20% liczby śmiertelnych wypadków z udziałem jednego pojazdu spowodowanych w nocy przez kierowców poniżej 21 roku życia [12, 14].

Inne przepisy dotyczące poziomu alkoholu we krwi (BAC)
Aby zmniejszyć liczbę śmiertelnych wypadków w pojazdach mechanicznych, 14 stanów wprowadziło ograniczenie dopuszczalnego BAC u kierowców do 0,1 - 0,08% [1 - 0,8‰]. W jednym z badań stwierdzono, że w stanach, w których wprowadzono takie ograniczenia - w porównaniu z sąsiednimi stanami, gdzie nie zaostrzono przepisów - nastąpił 16-procentowy spadek liczby śmiertelnych wypadków, w których zginęli kierowcy mający 0,08 % lub więcej alkoholu we krwi. Odrębnie przeprowadzona analiza zgromadzonych danych wykazała, iż zaostrzenie przepisów dotyczących dopuszczalnej zawartości alkoholu we krwi spowodowało również 18- procentowy spadek wypadków, w których zginęli kierowcy mających we krwi 0,15% alkoholu lub więcej [15].

Przepisy dotyczące odebrania prawa jazdy
W 38 stanach wprowadzono przepisy zezwalające na cofnięcie bez wyroku sądu zezwolenia na prowadzenie pojazdów. Celem było zapobieżenie wypadkom drogowym będącym skutkiem niebezpiecznej jazdy, w tym prowadzenia pojazdów po wypiciu alkoholu i BAC powyżej ustalonego limitu [16]. Wprowadzenie tych przepisów powiązano z wykazanym w niektórych badaniach spadkiem o 5% liczby śmiertelnych wypadków podczas jazdy w nocy [17, 18]. W innych badaniach stwierdzono zmniejszenie liczby śmiertelnych wypadków nocą o 6% - 9% [17].

Odpowiedzialność karna sprzedających i podających alkohol
Coraz częściej pociąga się do odpowiedzialności karnej za spowodowanie urazów i śmierci w wypadkach drogowych osoby nieodpowiedzialnie sprzedające i podające alkohol. Badacze ocenili potencjalny wpływ odpowiedzialności karnej tych osób na wskaźnik śmiertelnych wypadków drogowych spowodowanych piciem alkoholu w Teksasie [19]. Po wyroku sądu w 1983 roku w sprawie związanej z naruszeniem prawa przez podającego alkohol spadła o 6,5% liczba śmiertelnych wypadków drogowych z udziałem jednego pojazdu spowodowanych nocą. Liczba ta jeszcze bardziej zmalała - o dodatkowe 5,3% - po wyroku w kolejnej takiej sprawie wydanym w 1984 roku. Przyjęcie wniosku o wpływie odpowiedzialności karnej podającego alkohol na zmniejszenie wypadkowości wymaga jednak potwierdzenia tych wyników w dalszych badaniach.

Napisy ostrzegawcze
Napisy ostrzegawcze obowiązkowo umieszczane na butelkach z napojami alkoholowymi mają informować pijących i przypominać im, iż skutkiem picia alkoholu mogą być wady wrodzone u potomstwa, upośledzenie zdolności kierowania pojazdem lub obsługiwania innych urządzeń mechanicznych, a także problemy zdrowotne. Badania wskazują, że poziom poparcia społecznego dla tej inicjatywy jest bardzo wysoki, a świadomość treści napisów ostrzegawczych istotnie wzrasta [20]. Okazało się również, iż poziom percepcji opisanego ryzyka związanego z piciem był wysoki jeszcze zanim pojawiły się napisy i ogólnie nie wzrasta [21] oraz że napisy nie mają znaczącego wpływu na ryzykowne zachowania, aczkolwiek niektóre przejawy tego wpływu mogą wskazywać na wczesne stadia zmiany zachowań [20]. W jednym z badań z udziałem kobiet ciężarnych stwierdzono, iż po pojawieniu się napisów ostrzegawczych spadło spożycie alkoholu wśród kobiet bardzo mało pijących, ale nie miało ono wpływu na konsumpcję alkoholu wśród pijących bardziej intensywnie [22].

Interwencje środowiskowe i edukacyjne
Saving Lives Program
Program wprowadzony w 6 społecznościach lokalnych stanu Massachusetts miał na celu zmniejszenie liczby przypadków prowadzenia pojazdów po wypiciu alkoholu oraz zachęcenie do bezpiecznej jazdy. W przedsięwzięcie zaangażowały się media, przedsiębiorstwa, szkoły różnych stopni, organizacje społeczne oraz policja. Prowadzono zajęcia edukacyjne w szkołach średnich, realizowano programy profilaktyczne w college’ach, kontrolowano sprzedaż napojów alkoholowych itp. W miejscowościach uczestniczących w programie wydarzyło się w czasie jego trwania o 25% mniej - porównaniu z resztą stanu - śmiertelnych wypadków drogowych, a o 42% większy był spadek liczby wypadków śmiertelnych spowodowanych alkoholem. W społecznościach objętych programem zmniejszył się również odsetek kierowców w wieku poniżej 21 roku życia, którzy w wywiadzie podali, iż w miesiącu poprzedzającym badanie prowadzili po wypiciu alkoholu [17].

Life Skills Training - LST
W czasie treningu uczniowie klas 7 - 9 uczą się umiejętności przeciwstawiania się społecznym naciskom związanym z piciem alkoholu i używaniem innych substancji psychoaktywnych, a także poszerzania kompetencji społecznych i podnoszenia samooceny. Stwierdzono, iż LST zwiększa wiedzę uczniów na temat negatywnych skutków picia alkoholu oraz pozwala realnie, bez przeceniania, postrzegać problem powszechności picia [23]. Badanie długotrwałych skutków udziału w treningu, przeprowadzone w grupie uczniów 12 klasy, którzy uczestniczyli w stosunkowo pełnej wersji programu, wykazało znacząco niższe niż w grupie kontrolnej wskaźniki dotyczące picia w ciągu tygodnia, picia intensywnego i upijania się. W pełnej próbie osób, które wzięły udział w programie, także zaobserwowano znacząco niższe niż w grupie kontrolnej wskaźniki dotyczące pijaństwa [24].

Projekt Northland
Jest to składający się z wielu elementów program interwencyjny oparty na udziale szkoły i społeczności lokalnej, którego celem jest opóźnienie rozpoczęcia picia, zapobieganie i ograniczenie konsumpcji alkoholu oraz związanych z tym problemów wśród młodzieży. Składają się nań programy społeczno-behawioralne, działania liderów grup rówieśniczych, działania rodziców, zajęcia edukacyjne dla rodziców, działania grup zadaniowych ukierunkowane na całą społeczność [25, 26]. Po pierwszych trzech latach realizacji programu w klasach 6 - 8 wskaźniki rozpowszechnienia picia alkoholu - odnoszące się do ostatniego miesiąca i ostatniego tygodnia przed badaniem - znacząco obniżyły się wśród uczniów ze społeczności objętych programem w porównaniu z grupami kontrolnymi. Efekty interwencji były szczególnie wyraźne wśród tych uczniów, którzy przed rozpoczęciem programu nie mieli jeszcze doświadczeń związanych z piciem alkoholu [27].

Alcohol Misuse Prevention Study - AMPS
W programie AMPS brali udział uczniowie klas 5 - 8. Koncentrowano się przede wszystkim na uczeniu umiejętności przeciwstawiania się wpływowi rówieśników i wyjaśnianiu uczniom, na czym polega niewłaściwe postrzeganie zjawiska picia alkoholu przez ich rówieśników. Wśród młodych ludzi najbardziej zagrożonych nasilającym się nadużywaniem alkoholu - a więc tych, którzy zaczęli wcześnie pić - interwencja dała skromny, ale trwały, statystycznie znaczący efekt spowolnienia wzrostu nadużywania alkoholu w klasach 8 [28, 29] do 12 [30]. Powtórzenie badania ponownie wykazało znaczący wpływ interwencji na podgrupę najwyższego ryzyka [29].

Projekt STAR
Celem projektu STAR - w którym uczestniczą szkoły, środki masowego przekazu, rodzice, organizacje społeczne oraz struktury związane z polityką zdrowotną z dwóch obszarów Środkowego Zachodu - jest opóźnienie momentu rozpoczęcia picia alkoholu i używania innych substancji psychoaktywnych oraz zmniejszenie rozpowszechnienia ich wśród uczniów rozpoczynających naukę w 6 klasie. W ramach projektu uczniowie uczą się umiejętności przeciwstawiania się piciu alkoholu oraz zdobywają wiedzę na temat rzeczywistego - a nie postrzeganego - rozpowszechnienia picia alkoholu wśród ich rówieśników. Wczesne badania sprawdzające efekty programu wykazały, że w niewielkim stopniu wpłynął on na poziom picia alkoholu [31, 32], ale w badaniu wykonanym po 6 latach w Kansas City stwierdzono u uczniów, którzy byli objęci programem, niższy - w porównaniu z grupą kontrolną z innych szkół - wskaźnik wzrostu poziomu picia i epizodów pijaństwa w tym okresie. Podobny, choć słabszy wpływ udziału w programie zaobserwowano po upływie 3,5 roku w Indianapolis [33].

Drug Abuse Resistance Education - DARE
Działanie edukacyjne, typowo kierowane do dziesięcio-, jedenastoletnich uczniów klas 5 i 6 i prowadzone przez funkcjonariuszy policji, ma na celu dostarczenie informacji na temat alkoholu i innych środków psychoaktywnych oraz wykształcenie umiejętności społecznych i umiejętności podejmowania decyzji, pomocnych w wyrażaniu odmowy. Badania wykazały, że program w zasadzie nie wywiera wpływu na picie alkoholu [34-36].

Programy informacyjne
Programy, w trakcie których próbuje się odwieść uczniów od picia alkoholu za pomocą wzbudzania strachu, nie wpływają na zmianę zachowania [30, 37]. Podkreślanie zagrożeń związanych z alkoholem może powodować, iż stanie się on pociągający dla tych, którzy poszukują ryzyka. Programy dostarczają informacji na temat farmakologicznych skutków alkoholu - stąd możliwość, iż pobudzą ciekawość i skłonią do picia [37].

Trening dla sprzedawców i podających alkohol
Trening taki, obowiązkowy w niektórych stanach, uczy sprzedających i podających alkohol zmiany praktyk, szczególnie wobec nieletnich klientów i tych, którzy wykazują wyraźne objawy intoksykacji. Uczestnicy treningu zdobywają wiedzę o skutkach picia alkoholu, stosowaniu odpowiednich przepisów oraz o tym, jak odmówić podania alkoholu klientowi w stanie intoksykacji i jak pomóc mu zorganizować powrót do domu, by sam nie siadał za kierownicą. Niektóre - choć nie wszystkie - badania wykazują, że po treningu zwiększa się liczba interwencji wobec klientów. Jedna z ocen dotyczących skutków polityki obowiązkowych treningów dla sprzedawców alkoholu i podających alkohol na terenie stanu Oregon wykazała statystycznie istotny wpływ treningu na zmniejszenie liczby nocnych wypadków drogowych z udziałem jednego pojazdu w tym stanie [38].

Zapobieganie nadużywaniu alkoholu i problemom z tym związanym - komentarz dyrektora NIAAA dr. med. Enocha Gordisa
Zapobieganie obejmuje szeroki zakres działań, począwszy od tych, które dotyczą całej populacji, poprzez kontrolę społeczną i regulacje prawne, aż po działania związane ze specyficznymi grupami - takimi jak młodzież - czy też nastawione na jednostkę. Wiele spośród takich działań uzupełnia się wzajemnie, na przykład przedsięwzięcie regulowane przepisami, jakim są napisy ostrzegające o wpływie alkoholu na zdrowie (kontrola społeczna i regulacja prawna) spełnia zarazem funkcję edukacyjną. W tym numerze Alcohol Alert próbujemy ukazać różne składniki szerokiego spektrum działań zapobiegawczych; opis dziedzin profilaktyki w żadnym razie nie jest wyczerpujący, a niektóre z nich, według opisu należące do jednej kategorii, równie dobrze mogą znaleźć się w innych.

Dzięki narzędziom współczesnej nauki można działania profilaktyczne dokładnie badać. Ostatnio dowiedziono, że niektóre metody zapobiegania są skuteczne, a inne mniej lub wcale. Ta wiedza pomoże społecznościom lokalnym, władzom stanowym i innym strukturom, które w sposób istotny inwestują w działania profilaktyczne, rozwinąć i udoskonalić istniejące programy, by osiągały wyznaczone cele.



Tłumaczenie: Anna Tabaczyńska

Bibliografia
[1] Leung, S.-F., & Phelps, C.E. "My kingdom for a drink... ?" A review of the estimates of the price sensitivity of demand for alcoholic beverages. In: Hilton, M.E., & Bloss, G., eds. Economics and the Prevention of Alcohol-Related Problems. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Research Monograph No. 25. NIH Pub. No. 93-3513. Rockville, MD: the Institute, 1993. pp. 1-31. [2] Coate, D., & Grossman, M. The effects of alcoholic beverage prices and legal drinking ages on youth alcohol use. Journal of Law and Economics 31(1):145-171, 1988. [3] Grossman, M.; Coate, D.; & Arluck, G.M. Price sensitivity of alcoholic beverages in the United States: Youth alcohol consumption. In: Holder, H., ed. Control Issues in Alcohol Abuse Prevention: Strategies for States and Communities. Greenwich, CT: JAI Press, 1987. pp. 169-198. [4] Ruhm, C.J. Alcohol policies and highway vehicle fatalities. Journal of Health Economics, in press. [5] Saffer, H., & Grossman, M. Beer taxes, the legal drinking age, and youth motor vehicle fatalities. Journal of Legal Studies 16(2):351-374, 1987. [6] Cook, P.J., & Moore, M.J. Economic perspectives on reducing alcohol-related violence. In: Martin, S.E., ed. Alcohol and Interpersonal Violence: Fostering Multidisciplinary Perspectives. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Research Monograph No. 24. NIH Pub. No. 93-3496. Rockville, MD: the Institute, 1993. pp. 193-212. [7] Manning, W.G.; Blumberg, L.; & Moulton, L.H. The demand for alcohol: The differential response to price. Journal of Health Economics 14(2):123-148, 1995. [8] Kenkel, D.S. New estimates of the optimal tax on alcohol. Economic Inquiry XXIV(2):296-319, 1996. [9] O’Malley, P.M., & Wagenaar, A.C. Effects of minimum drinking age laws on alcohol use, related behaviors and traffic crash involvement among American youth: 1976-1987. Journal of Studies on Alcohol 52(5):478-491, 1991. [10] Klitzner, M.; Stewart, K.; & Fisher, D. Reducing underage drinking and its consequences. Alcohol Health & Research World 17(1):12-18, 1993. [11] Wagenaar, A.C. Minimum drinking age and alcohol availability to youth: Issues and research needs. In: Hilton, M.E., & Bloss, G., eds. Economics and the Prevention of Alcohol-Related Problems. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Research Monograph No. 25. NIH Pub. No. 93-3513. Rockville, MD: the Institute, 1993. pp. 175-200. [12] Hingson, R.; Heeren, T.; & Winter, M. Lower legal blood alcohol limits for young drivers. Public Health Reports 109(6):738-744, 1994. [13] National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Alcohol Alert No. 31: Drinking and Driving. PH 362. Bethesda, MD: the Institute, 1996. [14] Martin, S.E.; Voas, R.; & Hingson, R. Zero tolerance laws: Effective public policy? Alcoholism: Clinical and Experimental Research, in press. [15] Hingson, R.; Heeren, T.; & Winter, M. Lowering state legal blood alcohol limits to 0.08 %: The effect on fatal motor vehicle crashes. American Journal of Public Health 86(9):1297-1299, 1996a. [16] Hingson, R.; McGovern, T.; Howland, J.; et al. Reducing alcohol-impaired driving in Massachusetts: The Saving Lives Program. American Journal of Public Health 86(6):791-797, 1996b. [17] Hingson, R. Prevention of alcohol-impaired driving. Alcohol Health & Research World 17(1):28-34, 1993. [18] Zador, P.L.; Lund, A.K.; Fields, M.; et al. Fatal Crash Involvement and Laws Against Alcohol Impaired Driving. Arlington, VA: Institute for Highway Safety, 1989. [19] Wagenaar, A.C., & Holder, H.D. Effects of alcoholic beverage server liability on traffic crash injuries. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 15(6):942-947, 1991. [20] MacKinn on, D.P. Review of the effects of the alcohol warning label. In: Watson, R.R., ed. Alcohol, Cocaine, and Accidents. Totowa, NJ: Humana Press, 1995. [21] Hilton, M.E. An overview of recent findings on alcoholic beverage warning labels. Journal of Public Policy & Marketing 12(1):1-9, 1993. [22] Hankin, J.R.; Firestone, J.I.; Sloan, J.J.; et al. The impact of the alcohol warning label on drinking during pregnancy. Journal of Public Policy & Marketing 12(1):10-18, 1993. [23] Botvin, G.J.; Baker, E.; Dusenbury, L.; et al. Preventing adolescent drug abuse through a multimodal cognitive-behavioral approach: Results of a 3-year study. Journal of Consulting and Clinical Psychology 58:437-446, 1990. [24] Botvin, G.J.; Baker, E.; Dusenbury, L.; et al. Long-term follow-up results of a randomized drug abuse prevention trial in a white middle-class population. JAMA 273(14):1106-1112, 1995. [25] Perry, C.L.; Williams, C.L.; Forster, J.L.; et al. Background, conceptualization and design of a community-wide research program on adolescent alcohol use: Project Northland. Health Education Research: Theory & Practice 8(1):125-136, 1993. [26] Williams, C.L.; Perry, C.L.; Dudovitz, B.; et al. A home-based prevention program for sixth-grade alcohol use: Results from Project Northland. The Journal of Primary Prevention 16(2):125-147, 1995. [27] Perry, C.L.; Williams, C.L.; Veblen-Mortenson, S.; et al. Project Northland: Outcomes of a communitywide alcohol use prevention program during early adolescence. American Journal of Public Health 86(7):956-965, 1996. [28] Dielman, T.E.; Shope, J.T.; Leech, S.L.; et al. Differential effectiveness of an elementary school-based alcohol misuse prevention program. Journal of School Health 59(6):255-263, 1989. [29] Shope, J.T.; Kloska, D.D.; Dielman, T.E.; et al. Longitudinal evaluation of an enhanced Alcohol Misuse Prevention Study (AMPS) curriculum for grades six through eight. Journal of School Health 64:160-166, 1994. [30] Dielman, T.E. School-based research on the prevention of adolescent alcohol use and misuse: Methodological issues and advances. In: Boyd, G.; Howard, J.; & Zucker, R.A., eds. Alcohol Problems Among Adolescents: Current Directions in Prevention Research. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1995. [31] Johnson, C.A.; Pentz, M.A.; Weber, M.D.; et al. Relative effectiveness of comprehensive community programming for drug abuse prevention with high-risk and low-risk adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology 58(4):47-56, 1990. [32] Pentz, M.A.; Dwyer, J.H.; MacKinnon, D.P.; et al. A multicommunity trial for primary prevention of adolescent drug abuse: Effects on drug abuse prevalence. JAMA 261(22):3259-3266, 1989. [33] Pentz, M.A. Preventing drug abuse through the community: Multicomponent programs make the difference. In: David, S., et al., eds. Drug Abuse Prevention Research. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse, in press. [34] Rosenbaum, D.P.; Flewelling, R.L.; Bailey, S.L.; et al. Cops in the classroom: A longitudinal evaluation of drug abuse resistance education (DARE). Journal of Research in Crime and Delinquency 31(1):3-31, 1994. [35] Ringwalt, C.L.; Ennett, S.T.; & Holt, K.D. An outcome evaluation of Project DARE. Health Education Research: Theory and Practice 6:327-337, 1991. [36] Ennett, S.T.; Tobler, N.S.; Ringwalt, C.L.; et al. How effective is drug abuse resistance education? A meta-analysis of Project DARE outcome evaluations. American Journal of Public Health 84(9):1394-1401, 1994. [37] Botvin, G.J. Principles of prevention. In: Coombs, R.H., & Ziedonis, D.M., eds. Handbook on Drug Abuse Prevention: A Comprehensive Strategy to Prevent the Abuse of Alcohol and Other Drugs. Boston: Allyn and Bacon, 1995. [38] Holder, H.D., & Wagenaar, A.C. Mandated server training and reduced alcohol-involved traffic crashes: A time series analysis of the Oregon experience. Accident Analysis and Prevention 26(1):89-97, 1994.